NN 106/2014 (2.9.2014.), Pravilnik o sadržaju obrasca mišljenja obiteljskog doktora medicine osobe lišene poslovne sposobnosti o stanju zdravlja štićenika s obzirom na razlog lišenja poslovne sposobnosti

MINISTARSTVO SOCIJALNE POLITIKE I MLADIH

2050

Na temelju članka 238. stavka 5. Obiteljskog zakona (»Narodne novine«, broj 75/14), ministrica socijalne politike i mladih, donosi

PRAVILNIK O SADRŽAJU OBRASCA MIŠLJENJA OBITELJSKOG DOKTORA MEDICINE OSOBE LIŠENE POSLOVNE SPOSOBNOSTI O STANJU ZDRAVLJA ŠTIĆENIKA S OBZIROM NA RAZLOG LIŠENJA POSLOVNE SPOSOBNOSTI

Članak 1.

Ovim Pravilnikom propisuje se sadržaj obrasca mišljenja obiteljskog doktora medicine osobe lišene poslovne sposobnosti o stanju zdravlja štićenika s obzirom na razlog lišenja poslovne sposobnosti.

Članak 2.

(1) Obiteljski doktor medicine osobe lišene poslovne sposobnosti dužan je mišljenje o stanju zdravlja štićenika s obzirom na razlog lišenja poslovne sposobnosti, zasnovano na mišljenju liječnika specijalista, izdati na posebnom obrascu koji čini sastavni dio ovog Pravilnika.

(2) Obrazac iz stavka 1. ovoga članka ispunjava se u tri primjerka od kojih jedan zadržava obiteljski doktor medicine, a dva preuzima skrbnik.

Članak 3.

Osobni podaci sadržani u obrascu iz članka 2. stavka 1. ovoga Pravilnika službena su tajna i na njih se primjenjuju odredbe zakona kojima se uređuje zaštita osobnih podataka.

Članak 4.

Ovaj Pravilnik stupa na snagu osmoga dana od dana objave u »Narodnim novinama».

Klasa: 011-02/14-04/9

Urbroj: 519-03-1-1/3-14-1

Zagreb, 1. rujna 2014.

Potpredsjednica Vlade
Republike Hrvatske i ministrica socijalne politike i mladih
Milanka Opačić, v. r.

OBRAZAC

MIŠLJENJE OBITELJSKOG DOKTORA MEDICINE
OSOBE LIŠENE POSLOVNE SPOSOBNOSTI O STANJU
ZDRAVLJA ŠTIĆENIKA S OBZIROM NA RAZLOG
LIŠENJA POSLOVNE SPOSOBNOSTI

Naziv zdravstvene ustanove

OIB

Obiteljski doktor medicine

MBG

                                                   

Broj zdravstvenog kartona

Mjesto

Datum

1. OSOBNI PODACI O ŠTIĆENIKU/PACIJENTU

Ime, očevo ime i prezime štićenika/pacijenta:

Adresa prebivališta (boravišta):

Zanimanje štićenika/pacijenta:

Broj iskaznice zdravstveno osigurane osobe:                                

2. ANAMNEZA OSOBE LIŠENE POSLOVNE SPOSOBNOSTI
(ŠTIĆENIKA/PACIJENTA)

a) Osobna anamneza (prijašnje bolesti, ozljede, profesionalne bolesti,
hospitalizacije):

b) Sadašnje bolesti, ozljede, profesionalne bolesti:

3. PODACI O LIJEČENJU ŠTIĆENIKA/PACIJENTA S OBZIROM NA RAZLOG LIŠENJA POSLOVNE SPOSOBNOSTI I PODATAK O MIŠLJENJU LIJEČNIKA SPECIJALISTA, KOJE SE ODNOSI NA ZDRAVLJE ŠTIĆENIKA / PACIJENTA S OBZIROM NA RAZLOG LIŠENJA POSLOVNE SPOSOBNOSTI

a) Ispitivanja i postupci koji su provedeni s obzirom na razlog lišenja poslovne sposobnosti štićenika/pacijenta:

b) Navedite ime i prezime liječnika specijalista i ustanovu u kojoj je zaposlen, na temelju čijeg mišljenja ste kao obiteljski doktor medicine osobe lišene poslovne sposobnosti zasnovali svoje mišljenje o stanju zdravlja štićenika s obzirom na razlog lišenja poslovne sposobnosti (originalnu medicinsku dokumentaciju ili ovjerene (od strane obiteljskog doktora medicine) preslike iste dokumentacije i izvornik ili ovjerenu (od strane obiteljskog doktora medicine) presliku mišljenja liječnika specijalista i svih drugih bitnih nalaza priložite u dodatku ovog obrasca):

4. DIJAGNOZE (s obzirom na razlog lišenja poslovne sposobnosti štićenika/pacijenta)

Latinski naziv bolesti     

Poglavlje          

Šifra               

5. MIŠLJENJE OBITELJSKOG DOKTORA MEDICINE OSOBE LIŠENE POSLOVNE SPOSOBNOSTI (ŠTIĆENIKA/PACIJENTA) S OBZIROM NA RAZLOG LIŠENJA POSLOVNE SPOSOBNOSTI, ZASNOVANO NA MIŠLJENJU LIJEČNIKA SPECIJALISTA.

6. DODATAK

OBITELJSKI DOKTOR MEDICINE OSOBE LIŠENE POSLOVNE SPOSOBNOSTI (ŠTIĆENIKA/PACIJENTA), UZ SVOJE MIŠLJENJE, OVOM OBRASCU OBVEZNO PRILAŽE I ODGOVARAJUĆU MEDICINSKU DOKUMENTACIJU navedenu u točki 3. ovoga obrasca. Navedite priloženu medicinsku dokumentaciju:

Potpis obiteljskog doktora medicine i pečat

_________________________________

Ostali pravilnici: